Al Comune di ……………………

(Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

OGGETTO: Richiesta certificato di agevolazione tariffaria per il T.P.L. 
(L.R. 45/98 e D.G.R. n. 1303 del 26/08/2024).

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………...……………  Tel.  ……………….…….………...……………...
nato/a il …../…../.…..  a ……………...………………..… residente a ……………. in ………………………………………………..…...…………… n. ……..…

CODICE FISCALE																	

DA COMPILARSI NEL CASO CHE LA RICHIESTA SIA PRESENTATA PER CONTO DI INVALIDI/INABILI O MINORI DI ETA’

 Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………...…...…………  Tel.  …………………………………..….………...………….…..
 nato/a a ……………………………………………………………………………..……..………...…...…………    (….……..)    il   …………../……...……./……………
 residente a ………….. in ………………………………….………………...……………………………...………………...……………………… n. …….…………...
 in qualità di ( barrare con una X )          GENITORE	       TUTORE	        FAMILIARE	 …………………………………………………...
 per conto di …..…….…………………..…………………………………………………….…….……...……..……….………… nato/a il  ……..../…..….…./…….……
 a ……………………………………….  residente a ………….. in ………………………………………………….………………….………..……… n. …..….…….

CODICE FISCALE																	

C H I E D E

L’emissione della certificazione per l’accesso ai benefici delle agevolazioni tariffarie per servizi di T.P.L. regionale e locale, ai sensi della L.R. 45/98 e D.G.R. n. 1303 del 26/08/2024 e successive modificazioni ed integrazioni, sulla seguente tratta extraurbana e/o area urbana:

Barrare	MEZZO	PARTENZA	DESTINAZIONE	
□	Autobus extraurbano			
□	Autobus extraurbano			
□	Autobus urbano	Area urbana di …………………………………………………………………………………………...	
□	Autobus urbano	Area urbana di …………………………………………………………………………………………...	
□	Treno	Stazione di …………………………………..	Stazione di …………………………………..	

A tal fine  
 
D I C H I A R A

 di appartenere ad una delle seguenti categorie  (  barrare con una   X  ) 

Barrare	CAT	DESCRIZIONE	ISEE	SCADENZA 	TARIFFA	
□	A1*	•	Invalidi civili con grado di invalidità pari o superiore al 67% (D.Lgs 509/88) oppure con inabilità totale (L. 118/71, artt. 2 e 12); 
•	Soggetti in condizioni di handicap permanente, ai sensi della L. 104/92, che hanno un grado di invalidità civile pari o superiore al 67%. 
•	Soggetti minori portatori di handicap con condizione di gravità, ai sensi della L. 104/92.
•	Sordomuti riconosciuti tali ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381;
•	Ciechi totali o parziali e gli ipovedenti ai sensi della Legge 3 aprile 2001, n. 138.
•	Invalidi del lavoro con grado di invalidità certificato dall'INAIL pari o superiore al 40%;
•	Invalidi di guerra dalla prima alla ottava categoria; 
•	Invalidi di servizio dalla prima alla quinta categoria;
•	Grandi invalidi di servizio di cui all’art. 7 della L. 26 gennaio 1980 n. 9 e ss.mm.ii.
•	Soggetti già beneficiari degli interventi statali previsti per le vittime della criminalità e del terrorismo di cui alle LL. 13 agosto 1980 n. 466, 20 ottobre 1990 n. 302, 23 novembre 1998 n. 407, 3 agosto 2004 n. 206 e ss.mm.ii. e le vittime del dovere individuate ai sensi dei commi 563 e 564 dell’art 1 della Legge n. 266/05;	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	•	31/10 anno corrente se rilasciate tra il 01/01 e il 31/08 stesso anno, 
•	31/10 anno successivo se rilasciate tra il 01/09 e il 31/12 anno corrente.	5% AUTOBUS
(abb. Mensili, Trimestrali, Annuali)
TRENO
(abb. Mensili)	
□	A2	(Come categoria A1) 	(non richiesto)	•	31/10 anno corrente se rilasciate tra il 01/01 e il 31/08 stesso anno, 
•	31/10 anno successivo se rilasciate tra il 01/09 e il 31/12 anno corrente.	35% AUTOBUS
(abb. Mensili, Trimestrali, Annuali)
50% TRENO
(abb. Mensili)	
□	B* 	Minore portatore di handicap che ha diritto dell’indennità di frequenza ai sensi della  L. 11.10.1990 n. 289.	(non richiesto)	•	31/10 anno corrente se rilasciate tra il 01/01 e il 31/08 stesso anno, 
•	31/10 anno successivo se rilasciate tra il 01/09 e il 31/12 anno corrente.	Gratuita AUTOBUS
(abb. Mensili)
50% TRENO
(abb. Mensili)	
NOTA	Per gli eventuali accompagnatori dei soggetti appartenenti alle categorie A1), A2) e B), per quest’ultima qualora sia riconosciuta la qualifica di “minore con impossibilità a deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore”, l’abbonamento del soggetto agevolato sarà costituito oltre che dal proprio titolo (c.d. “master”) da un titolo impersonale per l’accompagnatore (c.d. “slave”) abbinato al precedente e valido esclusivamente nello stesso percorso del titolo “master”;	
□	C	Ultrasessantacinquenni con limite di reddito ISEE	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	•	31/10 anno corrente se rilasciate tra il 01/01 e il 31/08 stesso anno, 
•	31/10 anno successivo se rilasciate tra il 01/09 e il 31/12 anno corrente.	25% AUTOBUS
(abb. Mensili)
50% TRENO
(abb. Mensili e TMB)	
□	E	Perseguitati politici, antifascisti o razziali  riconosciuti, nonché cittadini cui sia stato riconosciuto dallo Stato  italiano il diritto  ad asilo politico ai sensi della vigente legislazione e rifugiati riconosciuti tali dall'Alto Commissario delle Nazioni  Unite per i profughi.	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	•	31/10 anno corrente se rilasciate tra il 01/01 e il 31/08 stesso anno, 
•	31/10 anno successivo se rilasciate tra il 01/09 e il 31/12 anno corrente.	50% AUTOBUS
(abb. Mensili)
50% TRENO
(abb. Mensili)	
□	F*	Lavoratori dipendenti (residenti o domiciliati nelle Marche)  limitatamente al percorso tra il luogo di residenza abituale e il luogo di lavoro	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	•	31/10 anno corrente se rilasciate tra il 01/01 e il 31/08 stesso anno, 
•	31/10 anno successivo se rilasciate tra il 01/09 e il 31/12 anno corrente.	50% AUTOBUS
(abb. Mensili)
50% TRENO
(abb. Mensili e TMB)	
□	G*	Studenti (residenti o domiciliati nelle Marche) di  scuole  pubbliche  o  parificate  di  ogni  ordine  e  grado,  università, istituti superiori ed  accademie  marchigiane limitatamente al percorso tra il luogo di residenza abituale e il luogo di studio	Inferiore ai 13.000,00 euro/annui

ISEE € ……………	•	31/08 anno corrente se rilasciate tra il 01/01 e il 31/08 stesso anno, 
•	31/08 anno successivo se rilasciate tra il 01/09 e il 31/12 anno corrente.	50% AUTOBUS
(abb. Mensili e Annuali)
50% TRENO
(abb. Mensili e TMB)	
NOTA	Sono equiparati a tutti gli effetti agli appartenenti alle categorie F) e G), rispettivamente, i lavoratori dipendenti e gli studenti non residenti nella regione ma che hanno una domiciliazione nel territorio regionale, ai sensi dell’art. 43, Titolo III del C.C.	
□	H*	disoccupati che abbiano perso, da meno di tre anni, un precedente rapporto di lavoro con durata continuativa pari o superiore a 12 mesi, e che abbiano reso ai competenti servizi per l’impiego la dichiarazione di disponibilità ai sensi delle disposizioni previste dal D.Lgs. 297/2002 e dalle relative disposizioni regionali di attuazione (D.G.R. n. 372 del 11/03/2003), compresi gli iscritti alle liste di mobilità ai sensi della L. 223/1991 e della L. 236/1993.	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	•	31/10 anno corrente se rilasciate tra il 01/01 e il 31/08 stesso anno, 
•	31/10 anno successivo se rilasciate tra il 01/09 e il 31/12 anno corrente.

Con convalida semestrale	Gratuita AUTOBUS
(abb. Mensili)
50% TRENO
(abb. Mensili)	
□	L*	Donne in stato di gravidanza attestato attraverso certificato medico e le madri con almeno un figlio al seguito con meno di un anno di vita, limitatamente al solo trasporto pubblico regionale e locale su gomma	Inferiore a 6.500,00 euro/annui

ISEE € ……………	•	31/10 anno corrente se rilasciate tra il 01/01 e il 31/08 stesso anno, 
•	31/10 anno successivo se rilasciate tra il 01/09 e il 31/12 anno corrente.

Con convalida semestrale	50% AUTOBUS
(abb. Mensili)	

A L L E G A

(  barrare con una   X  )

□	Fotocopia della Carta d’identità 	
□	n.  2   Foto recenti (in formato tessera).	
□	Attestazione I.S.E.E.   (Indicatore della Situazione Economica Equivalente).	
□	CAT. A1, A2, B.  Copia del certificato di invalidità / Carta europea della disabilità - Disability Card	
□	CAT. E. Copia del provvedimento di concessione dello status di: Perseguitati politici, antifascisti o razziali  riconosciuti, nonché cittadini cui sia stato riconosciuto dallo Stato  italiano il diritto ad asilo politico ai sensi della vigente legislazione e rifugiati riconosciuti tali dall'Alto Commissario delle Nazioni  Unite per i profughi. 	
□	CAT. F. Certificazione del datore di lavoro di “lavoratore dipendente” 	
□	CAT. G. Certificato d’iscrizione a scuola pubblica o parificata, università, istituto superiore o accademia 	
□	CAT. H.  Certificato di disoccupazione. (NB. Deve essere ripresentato semestralmente per la convalida della certificazione do agevolazione tariffaria). 	
□	CAT. L. Certificato medico attestante lo stato di gravidanza o certificato di nascita del figlio (NB. Deve essere ripresentato semestralmente per la convalida della certificazione).	

NOTA BENE: Si richiama l'attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità degli atti e dichiarazioni mendaci.

-	Ai sensi dell'art. 75 D.P.R. 445/2000 qualora emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
-	Art. 76, DPR 445/2000: "Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia ... omissis". 
-	Art. 73, DPR 445/2000: "Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera". 
-	Art. 71, DPR 445/2000: “Le amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47... omissis”.

Foto della persona 
alla quale si rilascia
 la  CERTIFICAZIONE

Timbro del Comune

 Firma del richiedente
  Data, ……………………………                					
                                                                                     				……….……………………………………………..……..……..……….…

Ufficio ………………..  -  Firma del ricevente

…………………………………….………………………………………..

 

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La casella di posta elettronica, cui potrà indirizzare questioni concernenti i trattamenti di dati che La riguardano, è settore.mobilitatpl@regione.marche.it 
 
Responsabile della protezione dei dati 
Il Responsabile della Protezione dei Dati ha sede in via Gentile da Fabriano, 9 – 60125 Ancona, e-mail: rpd@regione.marche.it 

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I dati raccolti potranno essere trattati inoltre a fini di archiviazione (protocollo e conservazione documentale) nonché, in forma aggregata, a fini statistici.
Periodo di conservazione: i dati forniti con il presente modulo, ai sensi dell’articolo 5, par. 1, lett. e) del Regolamento 2016/679/UE, verranno conservati almeno per tutta la durata della validità della certificazione per l’agevolazione tariffaria. Potranno essere mantenuti dopo la scadenza della certificazione, per il tempo necessario all’espletamento di tutti gli adempimenti previsti dalla normativa regionale richiamata nello stesso modulo di richiesta (D.G.R. n. 1303 del 26/08/2024).
 
Ambito di comunicazione e diffusione
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b)	ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati;
c)	ottenere la limitazione del trattamento;
d)	ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
e)	opporsi al trattamento in qualsiasi momento;
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Io sottoscritto/a dichiaro di aver ricevuto l’informativa che precede.

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